Perawatan Primer: Dokter Anak Mendesak Akses Lebih Besar ke Pembedahan untuk Remaja yang Sangat Obesitas

 


Saat obesitas pada masa kanak-kanak menjadi “epidemi dalam epidemi,” panduan baru dari American Academy of Pediatrics menggemakan rekomendasi Masyarakat Endokrin tentang operasi bariatrik untuk remaja yang sangat gemuk. Selain mengurangi berat badan, prosedur ini dapat bermanfaat bagi kaum muda hingga dewasa.

Akses yang lebih baik ke operasi bariatrik “sangat dibutuhkan” untuk populasi pediatrik yang sangat gemuk, menurut pernyataan kebijakan baru dan laporan teknis dari American Academy of Pediatrics.

“Pesan menyeluruhnya langsung saja,” kata Marc P. Michalsky, MD, MBA, profesor bedah klinis dan pediatri di Fakultas Kedokteran Universitas Negeri Ohio, yang merupakan penulis utama pedoman tersebut. “Operasi bariatrik untuk populasi anak-anak aman, efektif, dan harus dipertimbangkan di tingkat perawatan primer lebih cepat daripada nanti.”

Kebutuhan akan pengobatan yang agresif telah berkembang karena “prevalensi obesitas yang parah telah melampaui bentuk obesitas yang tidak terlalu parah pada masa kanak-kanak, dan hal itu memengaruhi remaja secara tidak proporsional,” kata pernyataan kebijakan tersebut.

Michalsky mengatakan bahwa pernyataan AAP mewakili evolusi dalam praktik seiring dengan tumbuhnya pengakuan bahwa “data yang kuat” sekarang mendukung penggunaan operasi penurunan berat badan di antara pasien anak: “Seperti strategi perawatan klinis lainnya, perlu waktu untuk diadopsi hingga ke titik di mana ia adalah model praktik yang diterima dengan baik. “

“Apa yang sangat menarik tentang penggunaan operasi bariatrik dalam jangka waktu pediatrik adalah bahwa bukti mulai menunjukkan bahwa hasil tertentu yang terkait dengan resolusi komorbiditas sebenarnya lebih baik bila dibandingkan dengan pasien dewasa,” kata Michalsky. Selain penurunan berat badan itu sendiri, perbaikan dini pada kondisi seperti diabetes; tekanan darah tinggi; dan risiko penyakit jantung, penyakit hati, dan penyakit ginjal meningkat seperti pada orang dewasa, menawarkan potensi keuntungan dengan mendaftarkan plastisitas fisiologis remaja sebelum efek penyakit kronis diperbaiki. “Selain itu, intervensi bariatrik selama masa remaja berfungsi juga untuk menghilangkan dampak kumulatif yang terkait dengan kondisi tersebut, yang berpotensi menghasilkan peningkatan signifikan dalam kesehatan jangka panjang selama beberapa dekade mendatang,” kata Michalsky.

Pernyataan Kebijakan dan Laporan Teknis

“Panduan ini didasarkan pada tinjauan literatur yang komprehensif dan konsultasi dengan para ahli dalam bedah dan medis manajemen berat badan anak,” menurut Sarah C. Armstrong, MD, profesor pediatri di Duke University, yang mengetuai komite panduan. “Itu termasuk pernyataan kebijakan berjudul Bedah Metabolik dan Bariatrik Pediatrik: Bukti, Hambatan, dan Praktik Terbaik untuk membantu dokter anak memilih pasien yang sesuai, membimbing remaja dan keluarga melalui proses pengambilan keputusan, menemukan program bedah berkualitas tinggi, dan menganjurkan pembayaran. Laporan teknis yang menyertai berjudul Bedah Metabolik dan Bariatrik untuk Pasien Pediatri Dengan Obesitas Parah merinci bukti tentang jenis prosedur, komplikasi, dan hasil. “

Panduan baru “melengkapi dengan baik” 2017 Pedoman praktik klinis Masyarakat Endokrin tentang pengobatan obesitas pediatrik, kata Dennis M. Styne, MD, seorang ahli endokrin pediatrik di University of California, Davis, yang mengetuai komite pedoman Masyarakat Endokrin.

“Saya rasa tidak ada waktu terlalu dini untuk memulai percakapan tentang hal ini, terutama di tingkat perawatan primer. Memulai percakapan tidak secara otomatis menugaskan seseorang untuk melakukan intervensi bariatrik, tetapi seringkali, hanya dengan melakukan percakapan tentang hal ini dapat memungkinkan pasien dan keluarga memiliki akses yang lebih baik ke perawatan multi-disiplin yang dirancang untuk mengobati obesitas masa kanak-kanak. ” – Marc P. Michalsky, MD, MBA, profesor bedah klinis dan pediatri, Fakultas Kedokteran Universitas Negeri Ohio, Columbus, Ohio

“Ini sangat erat hubungannya dengan apa yang kita pikirkan,” kata Styne Berita Endokrin. “Ini memiliki indikasi yang sama, kontraindikasi yang sama, dan merekomendasikan pendekatan tim tingkat tinggi, berpengalaman, dan komprehensif yang sama untuk operasi bariatrik. Dan itu menegaskan bahwa anak-anak, bahkan lebih dari orang dewasa, ditolak menjalani operasi bariatrik – bahkan ketika mereka memenuhi kriteria yang telah ditetapkan. ”

Indikasi Pembedahan

Laporan teknis mencatat bahwa klasifikasi obesitas tidak semudah pada pasien di bawah 18 tahun seperti pada orang dewasa. Pada orang dewasa, obesitas kelas 2 (berat) didefinisikan sebagai memiliki BMI 35 atau lebih tinggi, tetapi laporan teknis mengatakan: “Karena nilai BMI meningkat dari waktu ke waktu dari usia 2 hingga 18 tahun, penggunaan BMI absolut umumnya tidak dianggap sebagai pengganti yang akurat untuk adipositas dan mungkin melebih-lebihkan atau meremehkan risiko kesehatan yang terkait. ” Oleh karena itu, laporan tersebut mendefinisikan obesitas kelas 2 sebagai memiliki BMI yang lebih dari 35 atau lebih dari 120% dari persentil ke-95 untuk usia dan jenis kelamin. Ini mendefinisikan obesitas kelas 3 sebagai BMI yang lebih besar dari 40 atau 140% dari persentil ke-95 untuk usia dan jenis kelamin.

Untuk pasien dengan obesitas kelas 2, pembedahan diindikasikan jika mereka memiliki kondisi komorbiditas yang signifikan secara klinis, termasuk apnea tidur obstruktif, diabetes tipe 2, steatohepatitis non-alkohol, hipertensi intrakranial idiopatik, atau penyakit refluks gastroesofagus. Pembedahan diindikasikan pada pasien dengan obesitas kelas 3 terlepas dari adanya kondisi komorbiditas.

Selain BMI dan status komorbiditas, pernyataan kebijakan mencatat bahwa pasien harus memiliki “kematangan fisiologis, psikologis, dan perkembangan; kemampuan untuk memahami risiko dan manfaat serta mematuhi modifikasi gaya hidup; kapasitas pengambilan keputusan; dan dukungan keluarga dan sosial yang kuat sebelum dan setelah operasi. “

Kontraindikasi untuk pembedahan termasuk penyebab obesitas yang dapat diperbaiki secara medis; masalah penyalahgunaan zat yang sedang berlangsung; kondisi medis, psikiatri, psikososial, atau kognitif yang mencegah kepatuhan terhadap diet pasca operasi dan rejimen pengobatan; dan kehamilan saat ini atau yang direncanakan dalam 12 hingga 18 bulan setelah prosedur.

Pertimbangan Khusus untuk Remaja

Michalsky mengatakan bahwa salah satu perbedaan penting antara pasien dewasa dan anak-anak adalah kebutuhan untuk menilai kemampuan pasien muda dalam memberikan persetujuan. “Kami ingin memastikan bahwa ada tingkat kematangan kognitif dan kemampuan pengambilan keputusan tertentu untuk benar-benar memahami apa yang diperlukan dari jenis intervensi terapeutik ini, apa yang terlibat untuk partisipasi mereka, dan untuk sepenuhnya memahami risiko dan manfaat,” katanya .

“(Rekomendasi AAP) sangat erat hubungannya dengan apa yang kami pikirkan. Ini memiliki indikasi yang sama, kontraindikasi yang sama, dan merekomendasikan pendekatan tim tingkat tinggi, berpengalaman, dan komprehensif yang sama untuk operasi bariatrik (sebagai pedoman praktik klinis Endocrine Society 2017 tentang obesitas pediatrik). Dan itu menegaskan bahwa anak-anak, bahkan lebih dari orang dewasa, ditolak menjalani operasi bariatrik – bahkan ketika mereka memenuhi kriteria yang telah ditetapkan. ” – Dennis M. Styne, MD, ahli endokrin pediatrik, Universitas California, Davis; ketua, komite pedoman “Obesitas Pediatrik: Penilaian, Perawatan, dan Pencegahan” dari Masyarakat Endokrin

Seperti halnya orang dewasa, para kandidat melalui evaluasi multi-disiplin. “Ini adalah proses yang relatif lama, dan biasanya membutuhkan waktu beberapa bulan untuk menyelesaikannya,” kata Michalsky. “Ini tidak hanya memerlukan penilaian fisiologis oleh dokter, tetapi juga memerlukan penilaian oleh spesialis perilaku, serta sejumlah penyedia multidisiplin lainnya.”

“Bertentangan dengan laporan sebelumnya, bukti tidak secara jelas mengidentifikasi batas usia yang lebih rendah,” kata ketua komite Armstrong. “Penelitian menunjukkan bahwa komplikasi paling rendah dan hasil terbaik ketika faktor tingkat individu dan keluarga mendorong proses pengambilan keputusan. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa menunggu dengan waspada itu efektif; Faktanya, hasil lebih baik dan tingkat komplikasi lebih rendah saat operasi dilakukan lebih cepat. “

“Saya rasa tidak ada waktu terlalu dini untuk memulai percakapan tentang hal ini, terutama di tingkat perawatan primer,” kata Michalsky. “Memulai percakapan tidak secara otomatis menugaskan seseorang untuk melakukan intervensi bariatrik, tetapi seringkali, hanya dengan melakukan percakapan tentang hal ini dapat memungkinkan pasien dan keluarga memiliki akses yang lebih baik ke perawatan multi-disiplin yang dirancang untuk mengobati obesitas masa kanak-kanak.”

Pernyataan kebijakan menyebut obesitas parah di kalangan remaja sebagai “epidemi dalam epidemi” yang “menandakan harapan hidup yang lebih pendek untuk anak-anak saat ini dibandingkan dengan generasi orang tua mereka”. Meskipun bukti substansial mendukung keamanan dan keefektifannya, remaja dengan obesitas berat seringkali tidak memiliki akses yang memadai untuk operasi, terutama pada populasi yang kurang terlayani.

Seaborg adalah seorang penulis lepas yang tinggal di Charlottesville, Va. Dalam edisi September, dia menulis tentang bukti dunia nyata dan kemungkinan uji coba obat klinis virtual.

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *